SAMPLE

EENMALIGE NAKOMINGSVERSLAG VIR TANDARTSE-ONTSLAGERS

om te voldoen aan 40 CFR 441.50

Riglyne en standaarde vir uitvloeiselbeperkings vir die kategorie tandheelkundige kantoor

instruksies:

Die volgende is 'n voorbeeldvorm wat die minimum inligting bevat wat tandheelkundige fasiliteite in 'n eenmalige voldoeningsverslag moet indien soos vereis deur die Riglyne en Standaarde vir Afvalwaterbeperkings vir die Tandheelkundige Kantoorkategorie ("Tandheelkundige Amalgamreël"). Sommige tandheelkundige fasiliteite hoef nie 'n eenmalige voldoeningsverslag in te dien nie. Sien die toepaslikheidsafdeling (§ 441.10) om te bepaal of u fasiliteit 'n eenmalige voldoeningsverslag moet indien.

Nota aan tandheelkundige fasiliteite: Moenie hierdie vorm invul en indien tensy u Beheerowerheid u so versoek nie. Kontak asseblief u Beheerowerheid om te bepaal watter vorm om te gebruik. U Beheerowerheid kan u afvalwaternutsmaatskappy, u staatsafvalwateragentskap of die Amerikaanse EPA-streekkantoor wees. Vir hulp met die bepaling van u Beheerowerheid, sien asseblief die EPA se webwerf: www.epa.gov/eg/dental-effluent-riglyne.

Algemene inligting

Naam van fasiliteit
Fisiese Adres van Tandheelkundige Fasiliteit
Stad: staat: Poskode:
Posadres
Stad: staat: Poskode:
Fasiliteit Kontak
Foon: E-pos:
Naam van Eienaar(s):
Name van Operateur(s) indien verskillend van Eienaar(s):

Toepaslikheid: Kies asseblief een van die volgende

☐ Hierdie fasiliteit is 'n tandheelkundige ontlader onderworpe aan hierdie reël (40 CFR Deel 441) en dit plaas of verwyder tandheelkundige amalgaam.

Voltooi afdelings A, B, C, D en E
☐ Hierdie fasiliteit is 'n tandheelkundige ontlader wat onderworpe is aan hierdie reël en (1) dit plaas nie tandheelkundige amalgaam nie, en (2) dit verwyder nie amalgaam nie, behalwe in beperkte noodgevalle of onbeplande, onverwagte omstandighede.

Voltooi slegs afdeling E
(Aook, kies indien van toepassing) Oordrag van Eienaarskap (§ 441.50(a)(4))
☐ Hierdie fasiliteit is 'n tandheelkundige ontlader onderworpe aan hierdie reël (40 CFR Deel 441), en dit het voorheen 'n eenmalige voldoeningsverslag ingedien. Hierdie fasiliteit dien 'n nuwe eenmalige voldoeningsverslag in weens 'n oordrag van eienaarskap soos vereis deur § 441.50(a)(4).

Afdeling A

Beskrywing van Fasiliteit

Totale aantal stoele:
Totale aantal stoele waar amalgaam in die gevolglike afvalwater teenwoordig mag wees (d.w.s. stoele waar amalgaam geplaas of verwyder mag word):
Beskrywing van enige amalgaamskeier(s) of ekwivalente toestel(le) wat tans in werking is:
JA ☐ NEE ☐ Die fasiliteit het amalgaam-prosesafvalwater voor 14 Julie 2017 onder enige eienaarskap gestort.

afdeling B

Beskrywing van Amalgaamskeier of Ekwivalente Toestel

 ☐ Die tandheelkundige fasiliteit het een of meer ISO 11143 (of ANSI/ADA 108-2009)-voldoenende amalgaamskeiers (of ekwivalente toestelle) geïnstalleer wat alle amalgaambevattende afval by die volgende aantal stoele opvang waar amalgaamplasing of -verwydering kan plaasvind: stoele:
 ☐ Die tandheelkundige fasiliteit het voor 14 Junie 2017 een of meer bestaande amalgaamskeiers geïnstalleer wat nie aan die vereistes van § 441.30(a)(1)(i) en (ii) by die volgende aantal stoele waar amalgaamplasing of -verwydering kan plaasvind: stoele:
Ek verstaan dat sulke skeiers vervang moet word met een of meer amalgaamskeiers (of ekwivalente toestelle) wat aan die vereistes van § 441.30(a)(1) or § 441.30(a)(2), nadat hul nuttige lewensduur verstryk het, en nie later nie as 14 Junie 2027, wat ook al vroeger is.
maak model Jaar van installasie
     
     
     
     
 ☐ My fasiliteit gebruik 'n ekwivalente toestel.
maak model Jaar van installasie Gemiddelde verwyderingsdoeltreffendheid van ekwivalente toestel, soos bepaal per § 441.30(a)(2)i-iii.
     
     
     
     

Afdeling C

Ontwerp, bedryf en onderhoud van amalgaamskeier/ekwivalente toestel

☐ JA Ek sertifiseer dat die amalgaamskeier (of ekwivalente toestel) ontwerp is en bedryf en in stand gehou sal word om aan die vereistes in § 441.30 or § 441.40.
'n Derdeparty-diensverskaffer is onder kontrak met hierdie fasiliteit om behoorlike werking en instandhouding te verseker in ooreenstemming met § 441.30 or § 441.40.
☐ JA Naam van derdeparty-diensverskaffer (bv. Maatskappynaam) wat die amalgaamskeier of ekwivalente toestel in stand hou (indien van toepassing):  
☐ GEEN Indien geen, verskaf 'n beskrywing van die praktyke wat deur die fasiliteit gebruik word om behoorlike werking en instandhouding te verseker in ooreenstemming met § 441.30 or § 441.40.
 Beskryf praktyke:

Afdeling D

Beste Bestuurspraktyke (BMP) Sertifisering

☐ Die bogenoemde tandheelkundige ontlader implementeer die volgende BMP's soos gespesifiseer in § 441.30(b) or § 441.40 en sal voortgaan om dit te doen.

  • Afvalamalgaam, insluitend, maar nie beperk tot, tandheelkundige amalgaam van stoelkant-vangers, siwwe, vakuumpompfilters, tandheelkundige gereedskap, spuitkanne of versameltoestelle, mag nie in 'n openbare behandelingswerk (bv. munisipale rioolstelsel) gestort word nie.
  • Tandheelkundige waterlyne, stoelkant-afvoerpype en vakuumlyne wat amalgaamproses-afvalwater na 'n openbare behandelingswerk (bv. munisipale rioolstelsel) afvoer, moet nie met oksiderende of suur skoonmaakmiddels skoongemaak word nie, insluitend maar nie beperk tot bleikmiddel, chloor, jodium en peroksied met 'n pH laer as 6 of groter as 8 (d.w.s. skoonmaakmiddels wat die oplossing van kwik kan verhoog).

Afdeling E

Sertifiseringsverklaring

vir § 441.50(a)(2), moet die Eenmalige Nakomingsverslag onderteken en gesertifiseer word deur 'n verantwoordelike korporatiewe beampte, 'n algemene vennoot of eienaar indien die tandheelkundige fasiliteit 'n vennootskap of eenmansaak is, of 'n behoorlik gemagtigde verteenwoordiger in ooreenstemming met die vereistes van § 403.12(l).
"Ek is 'n verantwoordelike korporatiewe beampte, 'n algemene vennoot of eienaar (indien die fasiliteit 'n vennootskap of eenmansaak is), of 'n behoorlik gemagtigde verteenwoordiger in ooreenstemming met die vereistes van § 403.12(l) van die bogenoemde tandheelkundige fasiliteit, en sertifiseer onderworpe aan die wet dat hierdie dokument en alle aanhangsels onder my leiding of toesig voorberei is in ooreenstemming met 'n stelsel wat ontwerp is om te verseker dat gekwalifiseerde personeel die ingediende inligting behoorlik insamel en evalueer. Gebaseer op my navraag aan die persoon of persone wat die stelsel bestuur, of die persone wat direk verantwoordelik is vir die insameling van die inligting, is die ingediende inligting, na my beste wete en oortuiging, waar, akkuraat en volledig. Ek is bewus daarvan dat daar beduidende strawwe is vir die indien van valse inligting, insluitend die moontlikheid van 'n boete en gevangenisstraf vir wetende oortredings.”
Naam van Gemagtigde Verteenwoordiger (druk naam):
Foon: E-pos:
Gemagtigde Verteenwoordiger Handtekening datum

Bewaringstydperk; Vir § 441.50(a)(5)

Solank 'n tandheelkundige fasiliteit wat onderworpe is aan hierdie deel in werking is, of totdat eienaarskap oorgedra word, moet die tandheelkundige fasiliteit of 'n agent of verteenwoordiger van die tandheelkundige fasiliteit hierdie eenmalige voldoeningsverslag onderhou en dit beskikbaar stel vir inspeksie in fisiese of elektroniese vorm.